Asimetría craneal posicional: valoración clínica, craneometría y abordaje

La asimetría craneal deformacional es un motivo frecuente de valoración en los primeros meses de vida. Un abordaje adecuado implica reconocer el patrón de la deformidad, diferenciarla de las alteraciones relacionadas con la craneosinostosis, identificar los factores asociados, como la preferencia postural y la tortícolis muscular congénita, y cuantificar la asimetría de forma objetiva y reproducible.

La craneometría permite convertir la valoración de la forma craneal en medidas que pueden compararse a lo largo del tiempo, lo que ayuda al profesional a documentar la evolución y a tomar decisiones clínicas.

Definición y factores asociados

La plagiocefalia y la braquicefalia deformacionales se deben a la acción de fuerzas externas sobre un cráneo en desarrollo, cuyas suturas permanecen abiertas y permiten el crecimiento craneal. La posición mantenida de la cabeza, la preferencia postural y las condiciones asociadas, como la tortícolis muscular congénita, pueden contribuir a la aparición o a la persistencia de la deformidad.

La frecuencia de estas alteraciones aumentó tras la recomendación de que los bebés duerman boca arriba, una medida fundamental para reducir el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante y que debe mantenerse.

La intensidad de la deformidad y su evolución dependen de diversos factores, entre ellos la edad, la velocidad de crecimiento craneal, el patrón de posicionamiento, la movilidad cervical y el tiempo de exposición a la presión. Por eso, la valoración temprana permite identificar factores modificables y seguir la respuesta a las medidas adoptadas.

Clasificación clínica

Patrones deformacionales

• Plagiocefalia: aplanamiento occipital predominantemente unilateral. En la vista superior, el cráneo tiende a adoptar una forma similar a un paralelogramo, con frecuencia acompañada de un desplazamiento anterior de la oreja del mismo lado y de un abombamiento frontal homolateral. Puede haber asimetría facial asociada.

• Braquicefalia: aplanamiento occipital predominantemente simétrico, con una reducción relativa de la longitud anteroposterior y un aumento proporcional de la anchura craneal, lo que produce un cráneo más corto y ancho.

• Dolicocefalia o escafocefalia deformacional: cráneo relativamente largo y estrecho. Puede observarse, entre otras situaciones, en algunos prematuros que permanecen durante periodos prolongados en determinadas posiciones en la cuna o la incubadora.

La clasificación clínica debe tener en cuenta la forma global del cráneo, la posición de las orejas, la región frontal, la base del cráneo y las posibles alteraciones faciales. La valoración visual es importante, pero puede complementarse con medidas objetivas para cuantificar la deformidad y seguir su evolución.

Escalas de gravedad

En la valoración clínica, la clasificación de Argenta puede utilizarse para caracterizar los distintos patrones de plagiocefalia y braquicefalia.

Para la cuantificación objetiva de la plagiocefalia, una de las clasificaciones utilizadas es la escala de gravedad basada en el IABC (índice de asimetría de la bóveda craneal; en inglés, Cranial Vault Asymmetry Index o CVAI), desarrollada por el Children's Healthcare of Atlanta (CHOA).

Fuente: Holowka et al. (2017). De forma predeterminada, Mamini clasifica el IABC según estos rangos; en la configuración también puede adoptarse la escala de Kim et al. (2024).

Estos puntos de corte corresponden a la escala predeterminada de Mamini y deben interpretarse junto con la exploración clínica, la edad del niño, el patrón de la deformidad y su evolución. El IABC, por sí solo, no determina el abordaje terapéutico.

Diagnóstico diferencial: deformacional frente a sinostótica

Distinguir una deformidad craneal deformacional de una craneosinostosis es una de las etapas más importantes de la valoración, ya que las dos condiciones tienen mecanismos y abordajes diferentes.

Algunos hallazgos clínicos pueden ayudar en esa diferenciación:

• Posición de la oreja: en la plagiocefalia deformacional posterior, la oreja del lado aplanado tiende a estar desplazada hacia delante. En la craneosinostosis lambdoidea, puede presentar un desplazamiento posterior e inferior, asociado a un patrón craneal más trapezoidal.

• Forma del cráneo: la plagiocefalia deformacional suele presentar una configuración similar a un paralelogramo en la vista superior, mientras que la sinostosis lambdoidea puede producir una forma más trapezoidal.

• Región mastoidea: puede haber abombamiento mastoideo en la craneosinostosis lambdoidea.

• Palpación de las suturas: una cresta ósea o una alteración sospechosa en el trayecto de una sutura puede plantear la hipótesis de craneosinostosis.

• Evolución: la persistencia o la progresión de la deformidad a pesar de unas medidas bien aplicadas puede justificar un estudio adicional.

Estos hallazgos no deben utilizarse de forma aislada para establecer el diagnóstico. Ante signos sugestivos de craneosinostosis o ante una duda diagnóstica, está indicada una valoración especializada. La necesidad y el tipo de prueba de imagen deben definirse según la valoración clínica.

Cuantificación: craneometría e índices

La craneometría permite cuantificar características de la forma craneal mediante medidas estandarizadas. Cuando se realiza de forma coherente, permite comparar distintas valoraciones y documentar objetivamente la evolución.

Entre los parámetros utilizados están el índice de asimetría de la bóveda craneal (IABC) y el índice craneal (IC).

Índice de asimetría de la bóveda craneal (IABC)

El IABC cuantifica la diferencia entre dos diagonales oblicuas de la bóveda craneal.

Considerando las diagonales oblicuas izquierda y derecha, el cálculo predeterminado de Mamini es:

IABC = |diagonal derecha − diagonal izquierda| / diagonal larga × 100

El denominador corresponde a la mayor de las dos diagonales.

El resultado expresa, en términos relativos, la diferencia entre las diagonales. Cuanto mayor es el valor, mayor es la asimetría oblicua medida.

El IABC es especialmente útil en la valoración de la plagiocefalia, pero puede complementarse con otras medidas, con la valoración clínica y, cuando está disponible, con el análisis tridimensional de la superficie craneal.

Índice craneal (IC)

El índice craneal relaciona la anchura craneal con la longitud anteroposterior:

IC = anchura craneal / longitud craneal × 100

donde:

• Anchura craneal (ML): diámetro biparietal.

• Longitud craneal (AP): diámetro anteroposterior.

El índice craneal ayuda a caracterizar patrones de cráneo más anchos y cortos, como la braquicefalia, o más largos y estrechos, como la dolicocefalia.

Al tratarse de una razón entre dos medidas multiplicada por 100, el índice es adimensional y puede superar 100 en casos de braquicefalia acentuada.

Para la clasificación en Mamini se utilizan los siguientes rangos operativos:

• Dolicocefalia grave: < 70.

• Dolicocefalia moderada: 70 a < 73.

• Dolicocefalia leve: 73 a < 76.

• Normal: 76 a < 90.

• Braquicefalia leve: 90 a < 93.

• Braquicefalia moderada: 93 a < 97.

• Braquicefalia grave: ≥ 97.

Estos rangos deben entenderse como criterios de clasificación utilizados por el sistema y no como una clasificación universal aplicable con independencia de la edad, la población, el método de medición y la referencia utilizada.

Métodos de medición

• Craneometría manual: utiliza instrumentos como el craneómetro, la cinta métrica o el plagiocefalómetro. Es accesible y puede presentar una buena reproducibilidad cuando los puntos anatómicos, el posicionamiento y la técnica de medición están estandarizados.

• Escaneo 3D: permite reconstruir la superficie craneal y obtener medidas a partir del modelo tridimensional. Puede aumentar la estandarización y la reproducibilidad de las valoraciones seriadas, siempre que la adquisición y el procesamiento se realicen de forma coherente.

• Registro fotográfico estandarizado: documenta visualmente la evolución y complementa las medidas cuantitativas, lo que facilita la comunicación entre el profesional y la familia.

En Mamini, el IABC, el índice craneal y otras medidas pueden calcularse a partir de la craneometría manual o del análisis tridimensional. Los resultados se organizan para facilitar la comparación entre valoraciones, el seguimiento de la evolución y la generación de documentación clínica.

La estandarización de la adquisición y de la medición es fundamental. Las diferencias de posicionamiento, de puntos anatómicos o de técnica pueden influir en los resultados, sea cual sea el método utilizado.

Lea también: Cómo calcular el IABC (CVAI) y el índice craneal en la craneometría y Craneometría 3D: análisis craneal a partir de un escaneo tridimensional

Valoración asociada de la tortícolis muscular congénita

La tortícolis muscular congénita y la asimetría craneal deformacional pueden estar asociadas. La limitación de la movilidad cervical y la preferencia por mantener la cabeza en una posición determinada pueden aumentar la exposición de una región del cráneo a la presión y contribuir a que la deformidad se mantenga.

Por eso, cuando se sospecha una tortícolis o una preferencia postural, es importante valorar la movilidad cervical. Según el caso, deben tenerse en cuenta la amplitud de rotación y de inclinación cervical, la presencia de asimetrías posturales y la capacidad del bebé para girar la cabeza activamente hacia ambos lados.

La identificación de una limitación cervical puede orientar la necesidad de una intervención específica y debe considerarse junto con la valoración de la forma craneal.

Lea también: Tortícolis muscular congénita: valoración por goniometría y abordaje

Abordaje según la gravedad y la edad

El abordaje debe individualizarse teniendo en cuenta la edad, la gravedad de la deformidad, la evolución, los factores asociados y la respuesta a las medidas adoptadas. No existe un único tratamiento indicado para todos los casos.

Reposicionamiento y orientación a los padres

El reposicionamiento es una de las principales medidas conservadoras, sobre todo en los primeros meses de vida.

Las orientaciones pueden incluir:

• alternar la posición de la cabeza durante el sueño, manteniendo siempre al bebé boca arriba para dormir;

• estimulación visual y auditiva desde el lado opuesto al aplanamiento durante los periodos de vigilia;

• más tiempo en distintas posiciones cuando el bebé está despierto y supervisado;

• tiempo boca abajo (tummy time) en vigilia supervisada;

• reducción del tiempo innecesario en dispositivos que mantengan una presión prolongada sobre la región occipital;

• orientación a la familia sobre formas seguras de estimular movimientos simétricos.

El objetivo no es modificar la recomendación de sueño seguro, sino reducir la presión prolongada sobre la misma región del cráneo durante los periodos en que el bebé está despierto.

Fisioterapia

La fisioterapia es especialmente relevante cuando existe tortícolis muscular congénita, limitación de la movilidad cervical o una preferencia postural persistente.

El abordaje puede incluir ejercicios de amplitud de movimiento, estímulo de movimientos activos y simétricos, fortalecimiento y control postural, estrategias de posicionamiento y educación de los cuidadores.

La necesidad y la intensidad del tratamiento deben definirse según la valoración individual. La evolución de la movilidad cervical y de la asimetría craneal puede seguirse a lo largo de las consultas para comprobar la respuesta a la intervención.

Terapia manual

Las técnicas manuales pueden utilizarse como parte de un abordaje fisioterapéutico individualizado, sobre todo cuando hay restricción de la movilidad o alteraciones musculoesqueléticas asociadas.

Cuando se emplean en lactantes, deben realizarlas profesionales capacitados, con técnicas adecuadas a la edad y a la condición clínica del niño. La terapia manual no debe presentarse de forma aislada como tratamiento de la deformidad craneal ni sustituir medidas con mayor respaldo para el manejo de la tortícolis, como el ejercicio terapéutico, el estímulo de los movimientos activos, el posicionamiento y la orientación a los cuidadores.

Distintos profesionales pueden utilizar abordajes manuales específicos. La elección de la técnica debe tener en cuenta la valoración clínica y la formación del profesional, sin presuponer que un abordaje concreto sea superior a los demás en la corrección de la asimetría craneal.

Ortesis craneal

La ortesis craneal puede considerarse en determinados casos de plagiocefalia o braquicefalia deformacional, sobre todo cuando la deformidad es moderada o grave, persiste a pesar de unas medidas conservadoras bien aplicadas o se presenta a una edad más avanzada, cuando el potencial de remodelado espontáneo es menor.

La decisión debe tener en cuenta principalmente:

• la gravedad de la deformidad;

• la edad del niño;

• la evolución de las medidas;

• la respuesta al reposicionamiento y a la fisioterapia;

• la presencia de factores asociados;

• las expectativas de crecimiento craneal;

• la valoración del profesional responsable.

En general, cuando está indicada, la ortesis tiende a ofrecer mejores resultados si se utiliza durante el periodo de crecimiento craneal más rápido. Sin embargo, no existe un único punto de corte de edad o de gravedad que determine su indicación para todos los niños.

La evidencia sobre la ortesis no es uniforme, especialmente en los casos moderados. Los estudios muestran resultados distintos según la población, la edad, la gravedad y los criterios utilizados. Por eso, la indicación debe individualizarse y no basarse exclusivamente en un valor de IABC o de índice craneal.

Seguimiento y documentación

La medición seriada permite diferenciar la impresión clínica de la evolución documentada objetivamente.

Registrar el IABC, el índice craneal y, cuando proceda, otras medidas a lo largo de las consultas permite:

• seguir la evolución de la forma craneal;

• comprobar la respuesta a las intervenciones;

• identificar la ausencia o la desaceleración de la mejora;

• apoyar las decisiones sobre la continuidad o el cambio del abordaje;

• documentar objetivamente el tratamiento;

• facilitar la comunicación entre los profesionales implicados.

El registro fotográfico estandarizado puede complementar los datos cuantitativos y ayudar a mostrar los cambios en la forma craneal a lo largo del tiempo.

Es este seguimiento el que Mamini se ha diseñado para facilitar. El profesional registra la craneometría manual o 3D, obtiene los índices de forma estandarizada y sigue los resultados en el historial y en gráficos, con generación de informes y documentación de las valoraciones.

Cuándo derivar

La valoración especializada debe considerarse especialmente en los siguientes escenarios:

• signos clínicos sugestivos de craneosinostosis, como una alteración sospechosa en el trayecto de una sutura, una cresta ósea, un patrón craneal atípico o una evolución incompatible con una deformidad posicional;

• duda diagnóstica entre una deformidad posicional y una craneosinostosis;

• asimetría importante o progresiva;

• ausencia de respuesta a unas medidas conservadoras bien aplicadas;

• restricción cervical importante o una tortícolis que no evoluciona según lo esperado;

• sospecha de una alteración neurológica, musculoesquelética o sindrómica asociada.

La identificación de signos de alarma no significa necesariamente que el niño tenga una craneosinostosis u otra condición grave. Significa que la valoración debe ampliarse para establecer el diagnóstico adecuado y definir el abordaje.

Este es un contenido técnico de apoyo a la práctica clínica. La interpretación de las medidas y la decisión terapéutica deben individualizarse y quedar bajo la responsabilidad del profesional que sigue al niño.

Referencias

• Holowka MA et al. Plagiocephaly Severity Scale to Aid in Clinical Treatment Recommendations. J Craniofac Surg. 2017;28(3):717-722. DOI: 10.1097/SCS.0000000000003520 (escala CHOA)

• Graham T et al. Significant Factors in Cranial Remolding Orthotic Treatment of Asymmetrical Brachycephaly. J Clin Med. 2020;9(4):1027. DOI: 10.3390/jcm9041027 (nombres de los niveles del IABC)

• Kim J et al. Effectiveness of Helmet therapy for infants with moderate to severe positional plagiocephaly. Clin Exp Pediatr. 2024;67(1):46-53. DOI: 10.3345/cep.2023.00626 (escala de Kim)

• Flannery AM et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guidelines for the Management of Patients With Positional Plagiocephaly: Executive Summary. Neurosurgery. 2016;79(5):623-624. DOI: 10.1227/NEU.0000000000001426

• Tamber MS et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on the Role of Cranial Molding Orthosis (Helmet) Therapy for Patients With Positional Plagiocephaly. Neurosurgery. 2016;79(5):E632-E633. DOI: 10.1227/NEU.0000000000001430

• Graham JM Jr et al. Deformational brachycephaly in supine-sleeping infants. J Pediatr. 2005;146(2):253-257. DOI: 10.1016/j.jpeds.2004.10.017 (braquicefalia)

• Choi H et al. Outcome Analysis of the Effects of Helmet Therapy in Infants with Brachycephaly. J Clin Med. 2020;9(4):1171. DOI: 10.3390/jcm9041171 (braquicefalia)

• Cohen MM Jr, MacLean RE, eds. Craniosynostosis: Diagnosis, Evaluation, and Management. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 2000. (dolicocefalia)

• Likus W et al. Cephalic index in the first three years of life: study of children with normal brain development based on computed tomography. ScientificWorldJournal. 2014;2014:502836. DOI: 10.1155/2014/502836 (dolicocefalia)