Assimetria craniana posicional: avaliação clínica, craniometria e conduta

A assimetria craniana deformacional é um motivo frequente de avaliação nos primeiros meses de vida. A abordagem adequada envolve reconhecer o padrão da deformidade, diferenciá-la de alterações relacionadas à craniossinostose, identificar fatores associados, como preferência postural e torcicolo muscular congênito, e quantificar a assimetria de forma objetiva e reprodutível.

A craniometria permite transformar a avaliação da forma craniana em medidas que podem ser comparadas ao longo do tempo, auxiliando o profissional na documentação da evolução e na tomada de decisões clínicas.

Definição e fatores associados

A plagiocefalia e a braquicefalia deformacionais resultam da ação de forças externas sobre um crânio em desenvolvimento, cujas suturas permanecem abertas e permitem o crescimento craniano. O posicionamento mantido da cabeça, a preferência postural e condições associadas, como o torcicolo muscular congênito, podem contribuir para o desenvolvimento ou a persistência da deformidade.

A frequência dessas alterações aumentou após a recomendação de que os bebês durmam em decúbito dorsal, medida fundamental para a redução do risco de síndrome da morte súbita do lactente e que deve ser mantida.

A intensidade da deformidade e sua evolução dependem de diversos fatores, incluindo idade, velocidade de crescimento craniano, padrão de posicionamento, mobilidade cervical e tempo de exposição à pressão. Por isso, a avaliação precoce permite identificar fatores modificáveis e acompanhar a resposta às medidas adotadas.

Classificação clínica

Padrões deformacionais

• Plagiocefalia: achatamento occipital predominantemente unilateral. Na vista superior, o crânio tende a assumir um formato semelhante a um paralelogramo, frequentemente acompanhado de deslocamento anterior da orelha do mesmo lado e abaulamento frontal ipsilateral. Pode haver assimetria facial associada.

• Braquicefalia: achatamento occipital predominantemente simétrico, com redução relativa do diâmetro anteroposterior e aumento proporcional da largura craniana, produzindo um crânio mais curto e largo.

• Dolicocefalia ou escafocefalia deformacional: crânio relativamente longo e estreito. Pode ser observada, entre outras situações, em alguns prematuros submetidos por períodos prolongados a determinadas posições no leito.

A classificação clínica deve considerar a forma global do crânio, a posição das orelhas, a região frontal, a base craniana e possíveis alterações faciais. A avaliação visual é importante, mas pode ser complementada por medidas objetivas para quantificar a deformidade e acompanhar sua evolução.

Escalas de gravidade

Na avaliação clínica, a classificação de Argenta pode ser utilizada para caracterizar diferentes padrões de plagiocefalia e braquicefalia.

Para a quantificação objetiva da plagiocefalia, uma das classificações utilizadas é a escala de gravidade baseada no Cranial Vault Asymmetry Index (CVAI), desenvolvida pelo Children's Healthcare of Atlanta (CHOA).

Fonte: Holowka MA et al. CHOA Plagiocephaly Severity Scale. J Craniofac Surg 2017;28(3):717-722. O Mamini classifica o CVAI exatamente por estas faixas, com limite inferior inclusivo e a última faixa fechada em 11,0.

Esses pontos de corte correspondem à escala adotada pelo Mamini e devem ser interpretados em conjunto com o exame clínico, a idade da criança, o padrão da deformidade e sua evolução. O CVAI, isoladamente, não determina a conduta terapêutica.

Diagnóstico diferencial: deformacional x sinostótica

A distinção entre uma deformidade craniana deformacional e uma craniossinostose é uma das etapas mais importantes da avaliação, pois as condições possuem mecanismos e condutas diferentes.

Alguns achados clínicos podem auxiliar nessa diferenciação:

• Posição da orelha: na plagiocefalia deformacional posterior, a orelha do lado achatado tende a estar deslocada anteriormente. Na craniossinostose lambdoide, pode apresentar deslocamento posterior e inferior, associado a um padrão mais trapezoidal do crânio.

• Formato do crânio: a plagiocefalia deformacional costuma apresentar configuração semelhante a um paralelogramo na vista superior, enquanto a sinostose lambdoide pode produzir um formato mais trapezoidal.

• Região mastoide: abaulamento mastoide pode estar presente na craniossinostose lambdoide.

• Palpação das suturas: uma crista óssea ou alteração suspeita no trajeto de uma sutura pode levantar a hipótese de craniossinostose.

• Evolução: a persistência ou progressão da deformidade apesar de medidas adequadamente conduzidas pode justificar investigação adicional.

Esses achados não devem ser utilizados isoladamente para estabelecer o diagnóstico. Diante de sinais sugestivos de craniossinostose ou de dúvida diagnóstica, é indicada avaliação especializada. A necessidade e o tipo de exame de imagem devem ser definidos de acordo com a avaliação clínica.

Quantificação: craniometria e índices

A craniometria permite quantificar características da forma craniana por meio de medidas padronizadas. Quando realizada de maneira consistente, possibilita comparar diferentes avaliações e documentar objetivamente a evolução.

Entre os parâmetros utilizados estão o índice de assimetria da abóbada craniana (CVAI) e o índice cefálico (IC).

Índice de assimetria da abóbada craniana (CVAI)

O CVAI quantifica a diferença entre duas diagonais oblíquas da abóbada craniana.

Considerando as diagonais oblíquas direita (DAPD) e esquerda (DAPE), o cálculo utilizado pelo Mamini é:

CVAI = |DAPD − DAPE| / maior diagonal × 100

O denominador corresponde à maior das duas diagonais.

O resultado expressa, em termos relativos, a diferença entre as diagonais. Quanto maior o valor, maior a assimetria oblíqua medida.

O CVAI é particularmente útil na avaliação da plagiocefalia, mas pode ser complementado por outras medidas, pela avaliação clínica e, quando disponível, pela análise tridimensional da superfície craniana.

Índice cefálico (CI)

O índice cefálico relaciona a largura craniana ao comprimento anteroposterior:

IC = DBP / DAP × 100

em que:

• DBP: diâmetro biparietal.

• DAP: diâmetro anteroposterior.

O índice cefálico auxilia na caracterização de padrões de crânio mais largos e curtos, como a braquicefalia, ou mais longos e estreitos, como a dolicocefalia.

Por se tratar de uma razão entre duas medidas multiplicada por 100, o índice é adimensional e pode ultrapassar 100 em casos de braquicefalia acentuada.

Para fins de classificação no Mamini, são utilizadas as seguintes faixas operacionais:

• Normal: 76 a 90.

• Braquicefalia leve: > 90 a 93.

• Braquicefalia moderada: > 93 a 97.

• Braquicefalia grave: ≥ 97.

• Dolicocefalia leve: > 73 a < 76.

• Dolicocefalia moderada: ≥ 70 a ≤ 73.

• Dolicocefalia grave: < 70.

Essas faixas devem ser entendidas como critérios de classificação utilizados pelo sistema e não como uma classificação universal aplicável independentemente da idade, população, método de aferição e referência utilizada.

Métodos de aferição

• Craniometria manual: utiliza instrumentos como craniômetro, fita ou plagiocefalômetro. É acessível e pode apresentar boa reprodutibilidade quando os pontos anatômicos, o posicionamento e a técnica de medição são padronizados.

• Escaneamento 3D: permite reconstruir a superfície craniana e obter medidas a partir do modelo tridimensional. Pode aumentar a padronização e a reprodutibilidade das avaliações seriadas, desde que a aquisição e o processamento sejam realizados de forma consistente.

• Registro fotográfico padronizado: documenta visualmente a evolução e complementa as medidas quantitativas, facilitando a comunicação entre profissional e família.

No Mamini, o CVAI, o índice cefálico e outras medidas podem ser calculados a partir da craniometria manual ou da análise tridimensional. Os resultados são organizados para facilitar a comparação entre avaliações, o acompanhamento da evolução e a geração de documentação clínica.

A padronização da aquisição e da medição é fundamental. Diferenças de posicionamento, pontos anatômicos ou técnica podem influenciar os resultados, independentemente do método utilizado.

Leia também: Como calcular o CVAI e o Índice Cefálico na craniometria e Craniometria 3D: análise craniana a partir de escaneamento em três dimensões

Avaliação associada do torcicolo muscular congênito

O torcicolo muscular congênito e a assimetria craniana deformacional podem estar associados. A limitação da mobilidade cervical e a preferência por manter a cabeça em determinada posição podem aumentar a exposição de uma região do crânio à pressão e contribuir para a manutenção da deformidade.

Por isso, quando houver suspeita de torcicolo ou preferência postural, a avaliação da mobilidade cervical é importante. Devem ser considerados, conforme o caso, a amplitude de rotação e inclinação cervical, a presença de assimetrias posturais e a capacidade do bebê de movimentar a cabeça ativamente para os dois lados.

A identificação de uma limitação cervical pode orientar a necessidade de intervenção específica e deve ser considerada juntamente com a avaliação da forma craniana.

Leia também: Torcicolo muscular congênito: avaliação por goniometria e conduta

Conduta por gravidade e idade

A conduta deve ser individualizada considerando idade, gravidade da deformidade, evolução, fatores associados e resposta às medidas adotadas. Não existe um único tratamento indicado para todos os casos.

Reposicionamento e orientação parental

O reposicionamento é uma das principais medidas conservadoras, especialmente nos primeiros meses de vida.

As orientações podem incluir:

• alternância da posição da cabeça durante o sono, mantendo sempre o bebê em decúbito dorsal para dormir;

• estímulo visual e auditivo pelo lado oposto ao achatamento durante os períodos de vigília;

• aumento do tempo em diferentes posições quando o bebê estiver acordado e sob supervisão;

• realização de tummy time em vigília supervisionada;

• redução do tempo desnecessário em dispositivos que mantenham pressão prolongada sobre a região occipital;

• orientação da família sobre formas seguras de estimular movimentos simétricos.

O objetivo não é modificar a recomendação de sono seguro, mas reduzir a pressão prolongada sobre a mesma região do crânio durante os períodos em que o bebê está acordado.

Fisioterapia

A fisioterapia é especialmente relevante quando existe torcicolo muscular congênito, limitação da mobilidade cervical ou preferência postural persistente.

A abordagem pode incluir exercícios de amplitude de movimento, estímulo de movimentos ativos e simétricos, fortalecimento e controle postural, estratégias de posicionamento e educação dos cuidadores.

A necessidade e a intensidade do tratamento devem ser definidas de acordo com a avaliação individual. A evolução da mobilidade cervical e da assimetria craniana pode ser acompanhada ao longo das consultas para verificar a resposta à intervenção.

Terapia manual

Técnicas manuais podem ser utilizadas como parte de uma abordagem fisioterapêutica individualizada, especialmente quando há restrição de mobilidade ou alterações musculoesqueléticas associadas.

Quando empregadas em lactentes, devem ser realizadas por profissional capacitado, com técnicas adequadas à idade e à condição clínica da criança. A terapia manual não deve ser apresentada isoladamente como tratamento da deformidade craniana nem substituir medidas com maior respaldo para o manejo do torcicolo, como exercícios terapêuticos, estímulo de movimentos ativos, posicionamento e orientação aos cuidadores.

Diferentes profissionais podem utilizar abordagens manuais específicas. A escolha da técnica deve considerar a avaliação clínica e a formação do profissional, sem pressupor que uma abordagem específica seja superior às demais na correção da assimetria craniana.

Órtese craniana

A órtese craniana pode ser considerada em determinados casos de plagiocefalia ou braquicefalia deformacional, especialmente quando a deformidade é moderada a grave, persiste apesar de medidas conservadoras adequadamente conduzidas ou é apresentada em idade mais avançada, quando o potencial de remodelamento espontâneo é menor.

A decisão deve considerar principalmente:

• gravidade da deformidade;

• idade da criança;

• evolução das medidas;

• resposta ao reposicionamento e à fisioterapia;

• presença de fatores associados;

• expectativa de crescimento craniano;

• avaliação do profissional responsável.

Em geral, quando indicada, a órtese tende a apresentar melhores resultados quando utilizada durante o período de crescimento craniano mais acelerado. Não há, entretanto, um único ponto de corte de idade ou gravidade que determine sua indicação para todas as crianças.

A evidência sobre a órtese não é uniforme, especialmente em casos moderados. Estudos mostram resultados diferentes dependendo da população, idade, gravidade e critérios utilizados. Por isso, a indicação deve ser individualizada e não baseada exclusivamente em um número de CVAI ou índice cefálico.

Acompanhamento e documentação

A medição seriada permite diferenciar a impressão clínica da evolução objetivamente documentada.

Registrar CVAI, índice cefálico e, quando pertinente, outras medidas ao longo das consultas permite:

• acompanhar a evolução da forma craniana;

• verificar a resposta às intervenções;

• identificar ausência ou desaceleração da melhora;

• apoiar decisões sobre continuidade ou mudança da conduta;

• documentar objetivamente o tratamento;

• facilitar a comunicação entre os profissionais envolvidos.

O registro fotográfico padronizado pode complementar os dados quantitativos e ajudar a demonstrar mudanças na forma craniana ao longo do tempo.

É esse acompanhamento que o Mamini foi desenvolvido para facilitar. O profissional registra a craniometria manual ou 3D, obtém os índices de forma padronizada e acompanha os resultados em histórico e gráficos, com geração de laudo e documentação das avaliações.

Quando encaminhar

A avaliação especializada deve ser considerada especialmente nos seguintes cenários:

• sinais clínicos sugestivos de craniossinostose, como alteração suspeita no trajeto de uma sutura, crista óssea, padrão craniano atípico ou evolução incompatível com uma deformidade posicional;

• dúvida diagnóstica entre deformidade deformacional e craniossinostose;

• assimetria importante ou progressiva;

• ausência de resposta às medidas conservadoras adequadamente conduzidas;

• restrição cervical importante ou quadro de torcicolo que não evolui conforme esperado;

• suspeita de alteração neurológica, musculoesquelética ou sindrômica associada.

A identificação de sinais de alerta não significa necessariamente que a criança tenha craniossinostose ou outra condição grave. Significa que a avaliação deve ser ampliada para estabelecer o diagnóstico adequado e definir a conduta.

Este é um conteúdo técnico de apoio à prática. A interpretação das medidas e a decisão terapêutica devem ser individualizadas e permanecer sob responsabilidade do profissional que acompanha a criança.

Referências

• Holowka MA, et al. CHOA Plagiocephaly Severity Scale. J Craniofac Surg. 2017;28(3):717-722.

• Congress of Neurological Surgeons. Evidence-Based Guidelines for the Treatment of Pediatric Positional Plagiocephaly.

• Congress of Neurological Surgeons. Evidence-Based Guidelines: The Role of Cranial Molding Orthosis (Helmet) Therapy for Patients with Positional Plagiocephaly.

• Graham JM Jr, et al. Estudos sobre deformidades cranianas posicionais e índice cefálico. J Pediatr. 2005.

• Choi H, et al. Estudos sobre braquicefalia e parâmetros de morfologia craniana. J Clin Med. 2020.

• Cohen MM, MacLean RE. Craniosynostosis: Diagnosis, Evaluation, and Management. 2000.

• Likus W, et al. Estudos sobre parâmetros cranianos e índice cefálico. ScientificWorldJournal. 2014.